Правила оказания медицинской реабилитации
Правила оказания медицинской реабилитации
Согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 октября 2020 года № ҚР ДСМ-116/2020 (обновленный от 25.08.2022 г) «Об утверждении Правил оказания медицинской реабилитации», приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 апреля 2023 года № 65 «Об утверждении стандарта организации оказания медицинской реабилитации».
Настоящие Правила оказания медицинской реабилитации (далее – Правила) разработаны в соответствии с пунктом 6 статьи 125 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" (далее - Кодекс) и определяют порядок оказания медицинской реабилитации в медицинских организациях первичного, вторичного и третичного уровнях, оказывающих амбулаторную, стационарзамещающую и стационарную помощь вне зависимости от формы собственности, а также на дому и в санаторно-курортных организациях.
Правила определяют порядок оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации лицам с врожденными заболеваниями, после острых состояний, хирургических вмешательств, травм, а также их последствий при лечении основного заболевания.
Медицинская реабилитация оказывается:
-
в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее – ГОБМП) при лечении основного заболевания (первый этап медицинской реабилитации), а также больным туберкулезом;
-
в системе обязательного социального медицинского страхования (далее – ОСМС) по перечню заболеваний по кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра (второй и третий этапы медицинской реабилитации);
-
на платной основе за счет собственных средств граждан, средств добровольного медицинского страхования, средств работодателей и иных источников, не запрещенных законодательством Республики Казахстан.
Дистанционные медицинские услуги – предоставление медицинских услуг в целях диагностики, лечения, медицинской реабилитации и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок посредством цифровых технологий, обеспечивающее дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с физическими лицами и (или) их законными представителями, идентификацию указанных лиц, а также документирование совершаемых ими действий;
Медицинская реабилитация – комплекс медицинских услуг, направленных на сохранение, частичное или полное восстановление нарушенных и (или) утраченных функций организма пациента;
Мультидисциплинарная группа – группа различных специалистов, формируемая в зависимости от характера и степени жизнедеятельности, нарушения функций и структур организма пациента, тяжести его клинического состояния;
Реабилитационный потенциал – клинически обоснованная вероятность перспективы частичного или полного восстановления нарушенных и (или) утраченных функций организма пациента в определенный отрезок времени;
Санаторно-курортные организации – организации, предоставляющие санаторно-курортные услуги по оздоровлению и восстановлению здоровья человека, с применением медицинских и иных услуг, природных лечебных факторов, расположенные на курортах или в лечебно-оздоровительных местностях: санаторий (для взрослых, взрослых и детей, детей), студенческий санаторий-профилакторий, детский реабилитационно-оздоровительный центр.
Медицинская реабилитация осуществляется согласно стандартам организации оказания медицинской помощи и клиническим протоколам диагностики и лечения по профилям заболеваний.
Основными задачами медицинских организаций, оказывающих медицинскую реабилитацию, являются:
1) раннее начало;
2) этапность;
3) непрерывность;
4) преемственность;
5) индивидуальный и мультидисциплинарный подход
6) проведение реабилитации на основе комплексного применения лекарственной и немедикаментозной терапии, психологических и педагогических методов, социальных вмешательств, естественных факторов природы и ассистивных технологий;
7) оказание реабилитационных услуг на всех этапах медицинской реабилитации;
8) внедрение инновационных, эффективных методов медицинской реабилитации.
Медицинская реабилитация оказывается:
1) в амбулаторных условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения;
2) в стационарных условиях, предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение, лечение, уход, а также предоставление койко-места с питанием;
3) в стационарозамещающих условиях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения и предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время с предоставлением койко-места;
4) на дому: при вызове медицинского работника, мобильной бригады, активном патронаже медицинскими работниками, организации лечения на дому (стационар на дому), в том числе с использованием дистанционных медицинских услуг;
5) в санаторно-курортных организациях.
Плановая госпитализация пациента в стационар для оказания медицинской реабилитации осуществляется через портал Бюро госпитализации согласно подпункту 82 )статьи 7 Кодекса.
При госпитализации пациента в стационар оформляется медицинская карта по форме, утвержденной в соответствии с подпунктом 31)) статьи 7 Кодекса, в электронном формате.
Медицинская реабилитация осуществляется при лечении основного заболевания, а также после острых состояний, хирургических вмешательств и травм, при хронических заболеваниях и (или) состояниях пациентам с ограничением жизнедеятельности, нарушением функций и структур с учетом реабилитационного потенциала.
Уровень оказания медицинской реабилитации определяется в зависимости от нозологии, степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ на основе критериев МКФ с участием специалистов МДГ согласно ШРМ в соответствии с приложениями к настоящим Правилам.
Медицинская реабилитация включает три этапа:
1) первый этап – проведение медицинской реабилитации в острейший (до 72 часов) и острый периоды течения заболевания, а также при оперативных вмешательствах, травмах, в структурных подразделениях стационаров (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение), оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, в рамках лечения основного заболевания согласно КП;
Медицинская реабилитация в остром, подостром периодах заболевания, а также при оперативных вмешательствах и травмах проводится в структурных подразделениях стационаров (отделения реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение), оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, после консультации врача реабилитолога для профилактики осложнений и ускорения функционального восстановления в рамках лечения основного заболевания согласно клиническим протоколам.
На первом этапе проведение мероприятий осуществляется врачом реабилитологом и (или) профильным специалистом, прошедшим обучение по вопросам медицинской реабилитации. Медицинская реабилитация основного заболевания проводится после стабилизации жизненно-важных функций.
При завершении курса лечения основного заболевания и первого этапа медицинской реабилитации профильный специалист совместно с врачом реабилитологом определяет потенциал пациента и формирует впервые установленный реабилитационный диагноз, маршрут пациента по шкале реабилитационной маршрутизации (далее – ШРМ) и направление пациента на последующие этапы (второй или третий) реабилитации с оформлением выписного эпикриза.
При отсутствии у пациентов показаний к госпитализации и необходимости проведения первого этапа реабилитации в стационарных условиях, пациент после оказания медицинской помощи и завершения лечения основного заболевания, направляется на второй или третий этап реабилитации.
При отсутствии профильных специалистов и (или) врачей реабилитологов в медицинской организации, оказывающих реабилитационную помощь, определение ШРМ и разработка индивидуального плана реабилитации обеспечивается путем телемедицины с участием МДГ или профильных специалистов, специализированных реабилитационных медицинских организаций;
2) второй этап – проведение медицинской реабилитации в острый и ранний восстановительный периоды в течение первых 6 месяцев заболевания или травмы и период остаточных явлений течения заболевания при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных (круглосуточных) условиях в отделении медицинской реабилитации или на реабилитационных койках республиканских организаций здравоохранения, специализированных реабилитационных центров, многопрофильных стационаров, продолжительностью не менее 3 часов в день;
Медицинская реабилитация проводится в специализированных отделениях или на реабилитационных койках республиканских организаций здравоохранения, специализированных реабилитационных центрах, многопрофильных стационарах.
Второй этап проводится в течении 9 месяцев от начала заболевания с длительностью лечения (оперативных вмешательств) в зависимости от нозологии, степени тяжести состояния пациента, нарушений биосоциальной функции (далее – БСФ) на основе критериев международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее – МКФ) с участием специалистов мультидисциплинарной группы (далее – МДГ).
Длительность одного курса лечения и кратность второго этапа определяется по заключению врача реабилитолога или МДГ по ШРМ, критериям МКФ, по степени тяжести состояния пациента.
При проведении нескольких курсов медицинской реабилитации в течение второго этапа, каждый курс считать новым случаем. Длительность интервала между курсами второго этапа составляет не менее 30 дней.
При переводе пациента после первого этапа из профильного отделения в реабилитационное отделение в пределах одной медицинской организации, из одной медицинской организации в другую для проведения второго этапа медицинской реабилитации считать его новым случаем реабилитации.
При отсутствии у пациентов показаний к проведению второго этапа реабилитации в специализированных отделениях или на реабилитационных койках, организациях здравоохранения, специализированных реабилитационных центрах, многопрофильных стационарах, пациент по завершению лечения основного заболевания направляется на третий этап реабилитации.
При создании направления на второй этап медицинской реабилитации в информационной системе используется двойное кодирование: в качестве основного диагноза указывается код основного диагноза или операции; уточняющего диагноза – код из перечня XXI класса (Z) согласно приложению 12 к настоящим Правилам.
3) третий этап – проведение медицинской реабилитации при оказании первичной медико-санитарной помощи, при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических организациях, дневных стационарах, круглосуточных стационарах реабилитационных центров, санаторий, продолжительностью не менее 3 часов в день, а также стационарах на дому, в том числе посредством дистанционной медицинской услуги.
Проводится после завершения лечения основного заболевания, при врожденных заболеваниях и при сохранении БСФ после оценки критериев МКФ. Пациент получает третий этап медицинской реабилитации согласно ШРМ в соответствии с приложениями к настоящим Правилам.
Медицинская реабилитация третьего этапа проводится в амбулаторно-поликлинических организациях, дневных стационарах, круглосуточных стационарах, реабилитационных центрах, санаторно-курортных организациях, стационарах на дому, в том числе посредством дистанционной медицинской услуги.
При создании направления на третий этап медицинской реабилитации в информационной системе используется двойное кодирование: Основной диагноз: код реабилитации (Z) согласно профилю заболевания и уточняющий диагноз: код заболевания.
Медицинская реабилитация третьего этапа при сохранении реабилитационного потенциала проводится по кратности и длительности индивидуально.
На втором и третьем этапах врач-реабилитолог или МДГ на каждого пациента в начале и по окончании реабилитационных мероприятий заносит в медицинскую карту и информационную систему реабилитационный диагноз согласно ШРМ в соответствии с приложениями к настоящим Правилам, уровня оказания реабилитации (амбулаторный, выездная форма, с использованием дистанционных медицинских услуг, дневной стационар, стационар на дому, круглосуточный стационар).
Врач ПМСП направляет пациента на дальнейшее проведение реабилитационных мероприятий, в том числе с использованием дистанционных медицинских услуг на основании заключения врача-реабилитолога или МДГ, где указана дата следующей явки, ШРМ и место проведения.
Длительность курса медицинской реабилитации, перечень и объем услуг определяется на основании заключения врача - реабилитолога или МДГ с учетом базового лечения основного заболевания с оформлением медицинской части индивидуальной программы реабилитации пациента.
При выписке пациента оценивается эффективность проведенных реаблитационных мероприятий, в медицинской карте указывается реабилитационный диагноз с оценкой ШРМ и критериев МКФ, состояние пациента при выписке: с улучшением, без изменения, с ухудшением.
Индивидуальная программа пациента медицинской реабилитации прекращается в случае:
- ухудшения состояния пациента;
- развития осложнений основного и/или сопутствующих заболеваний;
- по инициативе пациента.
Данный этап оформляется как законченный случай с занесением в информационную систему с оценкой ШРМ и критериев МКФ.
При первичном обращении пациента в ПМСП, нуждающегося в медицинской реабилитации, врач ПМСП направляет пациента на консультацию к врачу-реабилитологу или МДГ для формирования первичного реабилитационного диагноза на основании критериев МКФ, с определением маршрута пациента по ШРМ с направлением на этапы реабилитации (второй или третий) и оформлением медицинской части индивидуального плана реабилитации, в том числе с использованием дистанционных медицинских услуг.
В стационаре и ПМСП проводится заседание МДГ по решению врача-реабилитолога, в случае отсутствия профильных специалистов и/или врачей реабилитологов в медицинской организации, с целью определения ШРМ и разработки индивидуального плана реабилитации, обеспечивается возможность проведения МДГ со специализированной реабилитационной медицинской организацией, имеющей в своем штате соответствующего профильного специалиста при помощи дистанционных медицинских услуг.
По итогам заседания МДГ составляется общее заключение в медицинской карте пациента и вводятся данные в информационную систему.
По заключению МДГ пациенту, имеющему выраженное нарушение функций, полностью зависимому от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющего перспективы восстановления функций и (или) жизнедеятельности (реабилитационный потенциал исчерпан), помощь оказывается в медицинских организациях, осуществляющих оказание паллиативной помощи и на дому.
По заключению МДГ пациенту, не имеющему перспективы восстановления функций и (или) жизнедеятельности (по ШРМ) реабилитационные мероприятия не проводятся.
На первом этапе МДГ не создается, а перевод пациента на следующий этап проводится на основании консультации врача-реабилитолога и специалиста по профильному заболеванию.
Показатель ШРМ оценивается при поступлении в круглосуточный или дневной стационар, или при обращении в организацию первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП) по максимально выраженному критерию МКФ.
Принцип оценки нарушений функций основывается на анатомо-физиологическом признаке.
Каждый из критериев МКФ имеет свое значение от 0 до 4 для характеристики выраженности имеющихся нарушений, которые отражаются в ШРМ в баллах.
Пациенты со степенью нарушения по критериям МКФ:
0 баллов - исключаются из группы нуждающихся в медицинской реабилитации и при наличии медицинских показаний получают лечение или динамическое наблюдение по основному заболеванию согласно клиническим протоколам;
1 балл – минуя второй этап медицинской реабилитации получают медицинскую реабилитацию в условиях профилактория, санатория, отделения или кабинета реабилитации медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, а также в амбулаторных условиях с использованием дистанционных медицинских услуг по направлению врача ПМСП согласно заключения врача-реабилитолога или МДГ;
2, 3, 4 балла – в условиях многопрофильного стационара, специализированного реабилитационного центра, дневного стационара (специализированный реабилитационный центр, санаторий, специализированный санаторий), профилактория, отделения или кабинетов реабилитаций медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, а также в амбулаторных условиях с использованием выездных форм, дистанционных медицинских услуг по направлению врача ПМСП согласно заключения врача реабилитолога или МДГ.
Пациенту, у которого по решению МДГ реабилитационный потенциал отсутствует, показатель ШРМ выставляется 5 баллов. Пациент направляется для оказания паллиативной помощи.
ШРМ используется для маршрутизации пациента на всех этапах медицинской реабилитации.
Для детей первого года жизни медицинская реабилитация осуществляется в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения с оценкой каждые три месяца нервно-психического развития на уровнях ПМСП или кабинетах - катамнеза врачами педиатрами или неонатологами.
Детей, длительно находящихся на искусственной вентиляции легких, после последствий перенесенных воспалительных болезней центральной нервной системы, а также отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде после стабилизации жизненно-важных функций, достижения нормального обязательного нутритивного статуса, осмотра профильных специалистов и их согласования переводят из стационара/родильного дома на второй этап медицинской реабилитации для проведения реабилитационных мероприятий.
Перевод из стационара/родильного дома в реабилитационное или профильное отделение, в том числе и для реабилитационной помощи, считается новым случаем.
Медицинская реабилитация после перенесенной коронавирусной инфекции, осуществляется в специализированных отделениях или на реабилитационных койках, амбулаторно-поликлинических организациях, дневных стационарах, круглосуточных стационарах, реабилитационных центрах, санаторно-курортных организациях, стационарах на дому, в том числе в условиях оказания дистанционных медицинских услуг.
Пациентам, перенесшим коронавирусную инфекцию медицинская реабилитация проводится в зависимости от оценки состояния пациента согласно МКФ, уровня реабилитационного потенциала, течения болезни согласно настоящих Правил и клинических протоколов диагностики и лечения по медицинской реабилитации.
Пациенты, перенесшие коронавирусную инфекцию при уровне сатурации ниже 95 %, поражении легких выше 50%, поражении легких 25% с сопутствующими заболеваниями, одышкой по шкале Борга превышающая норму, наличии кислородной поддержки, в анамнезе лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии направляются на второй этап медицинской реабилитации.
Пациенты, перенесшие коронавирусную инфекцию при уровне сатурации ниже 95 %, поражении легких выше 50%, поражении легких 25% с сопутствующими заболеваниями, одышкой по шкале Борга превышающая норму, без кислородной поддержки, в анамнезе лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии направляются на третий этап медицинской реабилитации.
В случаях приезда гражданина Казахстана из другой страны после проведенного лечения основного заболевания и требующего дальнейшей реабилитации, копия выписки из медицинской карты предоставляется пациентом в организацию ПМСП по месту жительства (фактического пребывания) пациента. Врач ПМСП направляет пациента на медицинскую реабилитацию на основании рекомендации врача-реабилитолога или МДГ с определением ШРМ в соответствии с критериями МКФ.
Медицинская реабилитация взрослых и детей больных туберкулезом осуществляется по кодам МКБ – 10 согласно стандарту в области здравоохранения, утвержденному в соответствии с подпунктом 32) пункта 1 статьи 7 Кодекса.
При формировании диагноза для лиц, перенесших туберкулез, используется двойное кодирование с указанием кода основного диагноза по коду XXI класса МКБ – 10 и уточняющего диагноза по кодам МКБ – 10.
Медицинская реабилитация взрослых и детей больных наркологическими и психическими заболеваниями осуществляется по кодам МКБ – 10 согласно стандарту в области здравоохранения, утвержденному в соответствии с подпунктом 32) пункта 1 статьи 7 Кодекса.
Медицинская реабилитация на всех этапах осуществляется согласно перечню диагнозов по кодам МКБ – 10 и перечню операций (манипуляций) по кодам МКБ – 9 с указанием уточняющего диагноза по коду XXI класса МКБ – 10 согласно приложению 12 к настоящим Правилам.
Дистанционные медицинские услуги по медицинской реабилитации являются вариантом телемедицины, предусматривающим использование информационно-коммуникационных связей для обмена информацией о здоровье и предоставления услуг здравоохранения независимо от географических, временных, социальных и культурных барьеров.
При осуществлении дистанционной реабилитации необходимым требованием является соблюдение и обеспечение сохранности, конфиденциальности персональных медицинских данных (сбор, обработка, хранение, защита).
Медицинская реабилитация с использованием дистанционных медицинских услуг и информационных технологий, а также мобильными бригадами в выездной форме оказывается нуждающимся в продолжении или длительном проведении мероприятий по медицинской реабилитации, пациентам, имеющим реабилитационный потенциал, но не способным самостоятельно передвигаться, а также по социальным и эпидемиологическим показаниям.
